Kognitive und Verhaltenstherapie: Joseph Wolpe, Hans J. Eysenck

Der Beginn der verhaltenstherapeutischen Orientierung datiert auf die fünfziger Jahre. In Südafrika experimentiert der Psychiater Joseph Wolpe mit Tieren und stellt fest, dass Angst neurotische Reaktionen verursacht. Dabei gründet er seine Schlussfolgerungen auf die Pawlowschen Prinzipien der Konditionierung und das Stimulus-Response Modell. Verhaltenstherapie zielt darauf ab, unerwünschtes Verhalten durch erwünschtes Verhalten zu ersetzen: "korrektive Konditionierung" nennt er das. Der Klient lernt, auf sein unerwünschtes Verhalten zu verzichten und erwirbt dazu neue, bessere Kommunikationsmittel. Auf diese Art kann er emotionale Konflikte überwinden, die ihn bei seiner Entwicklung behindern.

Burrhus Frederick Skinner prägte den Begriff des "Operanten Konditionierens“ (Lernen am Erfolg), um den Erwerb von nicht angeborenen Verhaltensweisen zu erklären. Ein Individuum lernt demnach auch durch die Erfahrung von Erfolg und Misserfolg. Hat ein Verhalten positive Konsequenzen, so wird es wiederholt, während negative Folgen wie Bestrafung ein konkretes Verhalten reduzieren oder es gar verschwinden lassen.

Der deutsch englische Psychologe Hans J. Eysenck (*1916) führt den Begriff Neurotizismus ein. Man muß nur das Symptom zum Verschwinden bringen, schon ist die Neurose geheilt. Im Jahr 1963 wird die erste Zeitschrift ("Behaviour Research and Therapy") gegründet, die sich ganz der Erforschung und Therapie des Verhaltens widmet. Die Verhaltenstherapie unterscheidet sich grundsätzlich von der Psychoanalyse und anderen dynamischen Therapien, denn Antriebe, Motive, Konflikte, die nach diesen Theorien das Verhalten des Individuums im wesentlichen steuern, werden von den Verhaltenstherapeuten als ungenaue, d.h. unüberprüfbare. Vorstellungen abgetan. In diesen Therapien würde eine Diagnostik betrieben, die mit willkürlichen Kategorien wie Neurose oder Psychose hantiert. Im Gegensatz dazu stellt Eysenck eine Theorie der Persönlichkeit vor, die von empirischen Methoden Gebrauch macht.

Siehe auch Verhaltenstherapie, was ist das?

Eysenck teilt seine Patienten einer Skala entsprechend ein, die von der introvertierten bis zur extrovertierten Persönlichkeit reicht, und setzt dazu die emotionale Stabilität bzw. den Neurotizismus einer Person in Beziehung, das heisst, seine Einteilung reicht von leicht erregbaren Persönlichkeiten bis zu ausgeglichen stabilen Persönlichkeiten. Eysenck zufolge sprechen introvertierte Persönlichkeiten besser auf korrektive Konditionierungen an als extrovertierte. Darum kann anhand der Einordnung in seine Skala schon abgeschätzt werden, wie der Patient auf die Therapie reagieren wird. Eysenck geht davon aus, dass es sich bei Neurosen und Psychosen um zwei grundsätzlich verschiedene Phänomene handelt. Eine Neurose entwickelt sich aus den äusseren Umständen; sie ist die Folge falscher Konditionierung, deshalb kann durch eine gezielte Dekonditionierung unerwünschtes in erwünschtes Verhalten umgewandelt werden. Diese radikale Haltung der Verhaltenstherapie stieß unter anderem von seiten der humanistischen Psychologie auf heftige Kritik. Ihr wichtigster Einwand lautet, dass die Verhaltenstherapeuten den Menschen als ausschliesslich von außen determiniert betrachten, während weder von innerem Wachstum noch von persönlicher Verantwortung die Rede ist. In der Verhaltenstherapie lernt der Klient neue Fähigkeiten und verlernt sein unerwünschtes Verhalten.

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Lehrbuch über Psychotherapie mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie, gekennzeichnet von Verfahrensoffenheit sowie einer modernen und patientenorientierten Haltung setzt es sich insbesondere mit dem Verlauf des psychotherapeutischen Prozesses auseinander. Damit wird die Problemanalyse statt der klassifikatorischen Diagnostik zum zentralen Bezugspunkt. Im Mittelpunkt stehen die störungsübergreifenden Bedingungen psychischer Störungen im Verhalten, in den Kognitionen und Emotionen, im Körper, in der Psychodynamik sowie in den Systemen und Lebenswelten. Daran anschließend werden ausführlich und praxisnah Interventionen beschrieben, die sich aus den jeweiligen aufrechterhaltenden Bedingungen ableiten lassen. Des Weiteren werden reflektiert die an der Psychotherapie beteiligten Personen und ihre Beziehung, diagnostische Methoden sowie die gesellschaftlichen, ethischen und rechtlichen Rahmenbedingungen psychotherapeutischen Handelns. In diesem Lehrbuch der Psychotherapie wird problemanalytisch und daraus abgeleitet in Bezug auf die Interventionen durch verschiedene Brillen geschaut, je nach Art des Problems der Patientin und des Patienten und natürlich auch je nach fachlicher Orientierung der Therapeutin und des Therapeuten. Dies ermöglicht eine individuelle Sicht, eine individuelle Diagnostik und eine individuelle Therapieplanung.

Schmerzpsychotherapie - Verhaltenstherapie im Rahmen der Schmerztherapie

Der Körper ist der Übersetzer der Seele ins Sichtbare.
Christian Morgenstern

Neuere Untersuchungen zeigen, dass Schmerz ein komplexes Phänomen darstellt, das Wahrnehmungs-, motorische und Reaktionen des autonomen Nervensystems beinhaltet. Tiemann et al. (2018) erhoben Wahrnehmungs-, motorische und autonome Reaktionen auf kurze Hitzeimpulse und registrierten die Gehirnaktivität der ProbandInnen mit Hilfe der Elektroenzephalographie. Dabei zeigte sich, dass die Gehirnantworten für die Schmerzkomponenten nicht nacheinander ablaufen, sondern teilweise gleichzeitig. Das bedeutet, dass die Handlungsvorbereitung und die Energiebereitstellung nicht vollständig von der Schmerzwahrnehmung abhängen, sondern teilweise unabhängig davon umgesetzt werden. Diese Ergebnisse stellen einen Fortschritt in Richtung eines besseren Verständnisses der Gehirnprozesse dar, wie schädliche Reize in Schmerzen übersetzt werden, wobei wahrnehmungsbezogene, motorische und autonome Dimensionen des Schmerzes teilweise unabhängig und nicht seriell sind. Daraus folgt auch, dass bei einer Schmerztherapie alle drei Komponenten des Schmerzes beachtet werden müssen, denn bei chronischen Schmerzpatienten sind möglicherweise nicht nur die Wahrnehmung, sondern auch die Vorbereitung und Durchführung von Handlungen gegen den Schmerz sowie die Energiebereitstellung verändert. Eine Schmerztherapie, die den Schmerz ganzheitlich mit all seinen Komponenten angehen möchte, sollte daher sowohl psychotherapeutische und medikamentöse wie auch physiotherapeutische Ansätze beinhalten.

Eine interdisziplinäre Schmerztherapie unter Einbindung verhaltenstherapeutischer Methoden ist daher einer rein medikamentösen Monotherapie in der Reduktion von Schmerzintensität und Schmerzmittelverbrauch signifikant überlegen. Die psychologischen Therapiemaßnahmen, wie vor allem kognitiv-behavoriale Methoden und Biofeedback, können auch alternativ zur medikamentösen Behandlung eingesetzt werden. Besonders wirksam ist unter anderem das so genannte Extinktionstraining, bei welchem gezielt bestimmte Reize angegangen werden, die als Schmerzverstärker gelten. Indem diese verringert werden, können bestimmte Inhalte des Schmerzgedächtnisses gelöscht werden, d.h., die Schmerzreaktion auf den betreffenden Reiz wird nicht mehr ausgelöst und der Schmerz wird wieder verlernt.

Jeder Schmerz besitzt somatische wie psychische Komponenten, ist also ein bio-psycho-soziales Geschehen. Nicht kontrollierter Akutschmerz kann sogar zu zentralnervösen Veränderungen führen, die sich äußerst nachteilig auf das Schmerzgedächtnis aus wirken. Neue Schmerzreize werden dadurch stärker wahrgenommen, anders verarbeitet und abgespeichert, während gleichzeitig schmerzhemmende Systeme in ihrer Effizienz geschwächt werden. Dadurch werden die negativen emotionalen Lernprozesse wie Angst, Depressionen, Unkontrollierbarkeit und Stress noch verstärkt.

Schmerzpsychotherapie sollte bei potentiell chronischen Schmerzen so früh wie möglich einzusetzen, denn das Kleinkindalter ist eine besonders sensible Phase für strukturelle und funktionelle Veränderungen des schmerzverarbeitenden Systems. Kinder werden umso schmerzempfindlicher, je früher sie Schmerzen durchmachen müssen, wobei wiederholtes Schmerzerleben bei ihnen ein spezifisches Muster an Veränderungen der Schmerzempfindlichkeit und schmerzbezogener Vigilanz entstehen lässt, was einen sicheren Indikator für chronische Schmerzen im Erwachsenenalter darstellt. Hier kann der Einsatz von Placebos hilfreich sein, also jede Maßnahme, die ohne naturwissenschaftlichen Nachweis einer spezifischen Wirkung ein besseres Befinden hervorruft. Gerade an diesem Phänomen zeigt sich eindrucksvoll, wie umfassend wirksam psychologische Schmerztherapien sind, denn der Placeboeffekt, ist ein komplexer Vorgang aus Lernen und Erwartung und kann die Wirksamkeit analgetischer Medikamente deutlich verstärken. Für die klinische Bedeutung des Placeboeffekts in der Schmerztherapie besteht inzwischen hinreichend empirische Evidenz. Mit dem Placeboeffekt können psychologische Strategien gezielt zur Schmerzbewältigung und -reduzierung eingesetzt werden, wobei Entspannungsübungen und das Aufbauen positiver Gedanken diesen Prozess unterstützen.

Literatur

Frohn, Birgit (2009). Die Neuronen-Flüsterer. DocCheck News vom 13.08.2009.

Tiemann, Laura, Hohn, Vanessa D., Ta Dinh, Son, May, Elisabeth S., Nickel, Moritz M., Gross, Joachim & Ploner, Markus (2018). Distinct patterns of brain activity mediate perceptual and motor and autonomic responses to noxious stimuli. Nature Communications, 9, doi:10.1038/s41467-018-06875-x.

"Thought-Stopping" oder "Das Gedanken-Karussell anhalten"

Es ist schwer, gegen einen Feind zu kämpfen,
der sich in deinem Kopf eingenistet hat.
Sally Kempton

"Thought-Stopping" ist eine Methode, mit der man lästige Gedanken ausschaltet und stammt von Joseph Wolpe - einem der Begründer der Verhaltentherapie. Diese von ihm entwickelte "Gedankenbremse" trainiert das Gehirn darauf, automatisch wiederkehrende, unerwünschte Gedanken nicht mehr zuzulassen.

Die Methode: Streifen Sie ein Gummiband über das Handgelenk. Sobald ein negativer Gedanke beginnt, in Ihrem Kopf zu rotieren, lassen Sie das Gummiband leicht an Ihrem Arm schnalzen. Visualisieren Sie dabei ein Stopp-Schild oder rufen Sie "Stopp!", und formulieren Sie laut oder im Geist einen positiven Ersatz-Gedanken, z. B. "Ich schaffe es!" statt "Das kriege ich nicht hin.". Schon nach ein paar Tagen wird die Wirkung des "Thought-Stoppings" spürbar.

Richter et al. (2010) zeigten übrigens, dass Gespräche über Schmerzen die Aktivität der Schmerzmatrix im Gehirn erhöhen und so zu einer Verstärkung der empfundenen Schmerzen führten, sodass es besser ist, nicht zu häufig über Schmerzen zu sprechen. Psychologisch betrachtet stehen ganze Therapierichtungen damit in Frage, da KlientInnen ermuntert werden, über ihre ihre Schmerzen zu sprechen, sowohl mit dem Psychotherapeuten als auch in Selbsthilfegruppen. Möglicherweise verstärken solche Gespräche aber die Aktivität der Schmerzmatrix im Gehirn und führen so zu einer Verstärkung der empfundenen Schmerzen. Dann würde die Therapie das Gegenteil von dem erreichen, was eigentlich bezweckt wird.
Siehe dazu im Detail Schmerz und Schmerzempfinden

Quellen:
Richter, M., Eck J., Straube, T., Miltner, W.H.R. & Weiss, T. (2010). Do words hurt? Brain activation during explicit and implicit processing of pain words. Pain, 148(2), 198-205.
Seiwert-Newsletter No 35,08/2009

Siehe dazu auch "Schematherapie" nach Jeffrey E. Young

Überblick über einige Psychotherapierichtungen und -schulen

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