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Psychotherapie - Allgemeines und Spezielles

Wirkung der Psychotherapie auf das Gehirn

Psychische Erkrankungen wie Phobien, Angststörungen und Depression, aber auch Persönlichkeitsstörungen graben sich tief in die bewussten und unbewussten Anteile des limbischen Systems, vor allem in die Amygdala und die Basalganglien, ein, und sind dann wie alle Gewohnheiten nur schwer zu verändern, meist nicht aus eigener Kraft, sondern nur durch psychotherapeutische Maßnahmen. Bekanntlich verändern z. B. intensive und lang anhaltende Schmerzerfahrungen, Kindheitstraumata, Ängste oder Depressionen die menschliche Gehirnstruktur in negativer Weise.

Das menschliche Seelenleben wird dabei durch psychoneurale Systeme bestimmt, die in höchst individueller Weise auf den verschiedensten Ebenen des Gehirns ablaufen. Das erste und wichtigste davon ist die Stressverarbeitung, denn hier geht es darum, wie ein Mensch mit Problemen und Herausforderungen und mit den damit verbundenen Aufregungen fertig wird. Dazu gehört die Fähigkeit, sich überhaupt aufregen und anschließend wieder abregen zu können, wenn die Belastung bewältigt oder vorbei ist. Diese Prozesse sind im Gehirn mit der Regulation der Stresshormone Noradrenalin und Cortisol verbunden, die bei der vorgeburtlichen Entwicklung stark durch negative Einflüsse über das traumatisierte Gehirn der werdenden Mutter oder durch frühe nachgeburtliche Störungen, hauptsächlich im Rahmen einer negativen Bindungserfahrung, beeinträchtigt werden können - siehe dazu Genetik und Epigenetik.

Um die positiv verändernde Wirkung einer Psychotherapie auf das Gehirn zu untersuchen, wurden zwanzig Patienten, die an Depressionen leiden und in psychotherapeutischer Behandlung sind, mit zwanzig Gesunden verglichen. In Interviews wurden vier zentrale, individuelle Kernsätze, die diese Menschen emotional berühren, definiert. Mit diesen Sätzen wurden diese Personen im Labor konfrontiert, während man mit EEG und Kernspintomographen Daten erfasste. Konfrontiert mit den persönlichen Sätzen, aktivierten die Patienten deutlich öfter das limbische System als die Gesunden, reagierten also verstärkt in jenem Hirnareal, das für Gefühle, für Angst, Aggression und Schmerz zuständig ist. Die Messungen der Gehirnaktivitäten nach einem Jahr Therapie erbrachten gleichfalls nicht nur psychische Veränderungen, sondern auch deutliche Unterschiede in den Gehirnaktivitäten in diesen Bereichen, und zwar in Form einer Reduktion (vgl. Buchheim et al., 2008).

Siehe dazu im Speziellen auch die therapeutische Allianz.

Medikamente in der Psychotherapie

Medikamente in der Psychotherapie haben zu manchen Zeiten eine gewisse Rolle gespielt. Sigmund Freud hatte noch vor der Entwicklung der Psychoanalyse Kokain eingesetzt, um einen Freund von seiner Morphiumsucht zu befreien, und auch sich selbst versuchte er damit zu stärken, und meinte, dass die Coca-Pflanze ein weit kräftigeres und unschädlicheres Stimulans als der Alkohol wäre. In der Hippie- und 68er-Bewegung des vorigen Jahrhunderts wurden LSD und Meskalin allenfalls für stabile, selbstbewusste Persönlichkeiten in der Therapie empfohlen.

Psychotherapeutische Behandlungen und Medikamente wirken im Gehirn ähnlich, denn in beiden Fällen wird das Gehirn neurobiologisch verändert, entweder durch Chemie oder durch die Interaktion mit dem Therapeuten. Ob Medikamente oder Gespräche das Mittel der Wahl sind, hängt von vielen Faktoren ab, denn verschiedene Krankheitsbilder sprechen unterschiedlich auf eine Psychotherapie bzw. auf Medikamente an. Manche beruhigende Psychopharmaka wie Benzodiazepine verringerten in Akutphasen häufig erst die Anspannung und Schlaflosigkeit und bereiten den Boden für psychotherapeutische Maßnahmen vor. Ein wichtiges Kriterium ist meist der Schweregrad der Erkrankung, denn je schwerer diese, desto eher setzt man auf Medikamente. Metastudien zeigen übrigens, dass viele Psycho- und Arzneimitteltherapieverfahren zwar wirksam sind, doch ihre Wirkstärken liegen oft nur in einem mittleren Bereich, wobei psychotherapeutische Verfahren meist sogar stärker als Arzneimittel wirksam sind. Da aber sehr unterschiedlichen Methoden in der Psychotherapieforschung und der Arzneimittelforschung angewendet werden, sind indirekte Vergleiche jedoch problematisch. In den wenigen Studien, in denen beide Therapieverfahren direkt verglichen wurden, zeigten sich keine Unterschiede in der Wirksamkeit.

Grundsätzlich sind Medikamente in der Psychiatrie eine nicht unwichtige Säule der Behandlung, allerdings werden hier Medikamente niemals gezielt für eine psychotherapeutische Sitzung verschrieben. Bei der Behandlung von Angststörungen und Depressionen gehen unter einem multimodalen Konzept die Pharmakotherapie beim Arzt und die Psychotherapie beim Psychologen oft Hand in Hand. Vor allem zu Beginn einer Behandlung sind für manche KlientInnen Medikamente angebracht, um überhaupt therapiefähig zu werden, allerdings kann man mit bewusstseinsverändernden Drogen in der Therapie niemals das Tempo der Heilung forcieren, sonst handelt sich der Klient auch noch eine Psychose oder Phobie ein.

Untersuchungen von Gaab et al. (2019) zeigen übrigens, dass auch psychologische Placebos eine Wirkung ähnlich einer Psychotherapie zeigen, denn Placebos sind offenbar ähnliche psychologische Interventionen, die nicht nur vergleichbare Wirkungen haben, sondern auch auf sehr ähnlichen Mechanismen beruhen. So werden beide Behandlungsformen stark von der Beziehung zwischen Behandelnden und Behandelten sowie der Besserungserwartung beeinflusst. Placebos können aber auch dann eine Wirkung haben, wenn man ihnen bestimmte psychologische Effekte zuschreibt, wobei eine wichtige Rolle bei der Abgabe von Placebos die begleitende Erklärung, also das Narrativ spielt. Als Placebo verwendete man in den Experimenten kurze Filme, die vorwiegend grünfarbig gestaltet wurden, wobei diese Filme mit oder ohne einem psychologischen Narrativ («Grün beruhigt, weil es früh geprägte emotionale Schemata aktiviert») sowie im Kontext einer neutralen oder aber einer freundlichen Beziehung präsentiert wurden. Nach der Betrachtung des Placebos bewerteten die Teilnehmenden bis zu mehreren Tagen ihre persönliche Befindlichkeit, wobei sich zeigte, dass das Placebo dann eine positive Wirkung auf die Befindlichkeit hatte, wenn es zusammen mit einem psychologischen Narrativ sowie im Kontext einer freundlichen Beziehung verabreicht wurde. Die beobachtete Wirkung war nach der Verabreichung des Placebos am stärksten, aber auch noch eine Woche später nachweisbar. Die beobachteten Effekte sind dabei vergleichbar mit jenen von psychotherapeutischen Interventionen bei gleichen Populationen.

In einer Studie (Parong et al., 2022) wurden positive oder negative Erwartungen an ein kognitives Training sowohl explizit als auch assoziativ vor einem Arbeitsgedächtnistraining oder einem Kontrolltraining induziert. Advertisement In Übereinstimmung mit früheren Arbeiten wurde ein Haupteffekt der Trainingsbedingung festgestellt, wobei Probanden, die mit der Arbeitsgedächtnisaufgabe trainiert wurden, größere Zuwächse bei den kognitiven Funktionen zeigten als solche, die mit der Kontrollaufgabe trainiert wurden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die fluide Intelligenz, die kognitive Flexibilität und das Arbeitsgedächtnis stärker von der Wirkung der positiven Erwartung profitierten als die räumliche Wahrnehmung und die selektive visuelle Aufmerksamkeit. In den erstgenannten Bereichen zeigten die Teilnehmer der Placebogruppe eine signifikant stärkere Verbesserung als die Nocebo-Gruppe, bei den beiden letztgenannten Bereichen war dies jedoch nicht der Fall. Es wurde kein Interaktionseffekt zwischen Training und Erwartungshaltung gefunden, aber explorative Analysen deuten darauf hin, dass bestimmte individuelle Merkmale wie Persönlichkeit oder Motivation die Größe des Erwartungseffekts beeinflussen, denn es gab deutliche individuelle Unterschiede, wobei auch die grundsätzlichen Einstellungen zum mentalen Training und zur Intelligenz eine wichtige Rolle spielten, denn Teilnehmer, die von vornherein glaubten, dass die Intelligenz veränderbar und verbesserbar ist, zeigten einen größeren Placeboeffekt als diejenigen, die glaubten, dass die Intelligenz unverändert ist. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Erwartungen der Teilnehmer an das Training genutzt werden könnten, um die Trainingsergebnisse zu maximieren.

Auch Rolf Degens "Lexikon der Psycho-Irrtümer" (2000, Frankfurt/Main: Eichborn-Verlag), der 600 konkurrierende Therapierichtungen untersuchte, entlarvte großer Teile der Psycho-Zunft als reine "Quacksalberei" und meint: "Psychotherapeuten können Neurosen nicht besser heilen als jeder wohlmeinende Laie, und sie leiden selbst in erhöhtem Maße an den 'Verrücktheiten', die sie bei anderen therapieren wollen" (S. 63f).

Ulrich Gresch (2003; Hervorhebungen von mir; W.S.) schreibt zur Kritik an der Psychoanalyse: "Zum Beispiel Psychoanalyse oder Verhaltenstherapie. Um das Prestige der Wissenschaft zur Steigerung der Suggestivwirkung zu nutzen, heben diese Schulen ihre wissenschaftliche Fundierung hervor. Gemäß dem heute vorherrschenden postmodernen Selbstverständnis der Wissenschaft ist diese jedoch, als empirisch orientierte, antidogmatisch und hypothetisch. Sie bildet also keine Grundlage für Heilsgewissheiten mehr. Dies ist ein Dilemma für die Protagonisten der Psychotherapie. Einerseits wollen sie dem Klienten bzw. dem Patienten die Gewissheit geben, dass ihm mit der gewählten Methode geholfen werden kann; und andererseits wissen sie aber auch (oder sollten sie wissen), dass die Wissenschaft keine Grundlage für solche Gewissheiten bieten kann. Es entsteht also eine schmerzliche Gewissheitslücke, die durch Glaubenskraft gefüllt wird. Dies führt zu irrationalem Denken, da eine Überlegenheit des einen oder anderen Therapieverfahrens gegenüber den Mitbewerbern auf wissenschaftlicher Basis nicht erhärtet werden kann. Die Glaubenskraft nährt sich also aus außerwissenschaftlichen Quellen. Kurz: Das implizite (uneingestandene, oft unbewusste) Motto lautet: Wenn es auch ungewiss ist, ob wir überhaupt besser helfen können als ein Placebo, dann sind wir aber auf alle Fälle effektiver als die Konkurrenz. Und so entstehen Glaubensgemeinschaften, die Glaubenskriege gegeneinander ausfechten. (...) Die entscheidende Frage lautet für mich: Wird Psychotherapie tatsächlich effizienter, wenn bestimmte Methoden prinzipiell ausgeschlossen und bestimmte Qualifikationen zwingend gefordert werden? Daher würden mich Leistungsvergleiche bespielsweise zwischen psychotherapeutisch tätigen Heilpraktikern und langjährig ausgebildeten Psychologischen Psychotherapeuten interessieren. (Man könnte dann auch noch hübsche Methodenvarianten realisieren, z. B. beide Gruppen praktizieren Verhaltenstherapie oder die Heilpraktiker arbeiten irgendwie esoterisch und die PPn hochwissenschaftlich abgesichert etc.). (...) Bis zum Beweis des Gegenteils halte ich die Wirkung von Psychotherapie allerdings für einen Placeboeffekt. Das ist freilich besser als gar kein Effekt oder gar eine Verschlechterung. Dass Psychotherapie zumindest einen Placeboeffekt hervorruft, darf als gesichert betrachtet werden. Die Psychotherapie erzeugt die Erwartung, dass sie dem Patienten helfen werden, und gestärkt durch diesen Glauben kann der Patient seine Lage dann auch tatsächlich verbessern. Es ist daher, so will es beim Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis scheinen, auch unerheblich, welche Methoden angewendet werden. Entscheidend ist vielmehr die Suggestivkraft der Behandlung (wobei natürlich bei entsprechend gestrickten Patienten gewisse Methoden, Ausbildungen oder Titel (Doktor, Professor, Medizinalrat etc.) eine hohe Suggestivkraft entfalten können). Wie auch immer: Entscheidend ist, ob des dem Klienten hinterher besser geht als zuvor. Und eine Hilfe zur Veränderung im Kopf wären Studien, die überprüfen, ob die angebliche Überlegenheit von Methoden und Qualifikationen den Tatsachen entspricht. Meine These Placebo-kontrollierte Studien werden so vehement abgelehnt, weil die Ablehner sehr genau wissen, dass deren Ergebnisse nicht zuletzt auch die Suggestivkraft der Methoden mindern und somit die Therapieergebnisse verschlechtern würden. Aber Scherz beiseite: Was eigentlich ist so fürchterlich schlimm daran, dass Psychotherapie auf Suggestion beruht? Freud hat die suggestiven Verfahren als minderwertig dargestellt... und selbst ein Verfahren begründet, das uneingestanden nicht minder suggestiv ist als ausgesprochene Hypnosetherapie. So what? "Bei mir gibt's keine Suggestionen" ist doch die unverfrorenste Suggestion überhaupt."

In der Newsgroup de.sci.psychologie (Posting vom 24. Sept. 2006 10:25:31; gekürzt; Hervorhebungen von mir, W.S.) bringt Gresch die Wirksamkeit der meisten wenn nicht aller Formen der Psychotherapie auf den Punkt: "Psychotherapie ist keine Krankenbehandlung. Die Heilung ist nicht die Folge einer ärztlichen Handlung, der mit einer bewährten Methode eine gestörte Funktion in der Seele eines Patienten korrigiert. Die vorliegenden Daten der Psychotherapieforschung sprechen eine andere Sprache. Es gibt gar keine psychischen Krankheiten. Es gibt aber Lebenssituationen, die durch eine Änderung des Denkens, der emotionalen Reaktionen, der Einstellungen und des Verhaltens besser gemeistert werden könnten als ohne diese. Psychotherapie ist Hilfe zur Selbsthilfe. Verändern muss sich der Klient selbst, und wenn sich etwas in der Innenwelt des Klienten verändert, dann war der Klient dafür verantwortlich, sonst niemand. Der "Therapeut" kann Anregungen geben, Ideen und Wissen einbringen, neue Perspektiven eröffnen, auf blinde Flecken hinweisen, aber er ist kein Heiler. Prinzipiell kann jeder die Rolle des Therapeuten (des Begleiters) übernehmen; dazu ist keine besondere Ausbildung erforderlich, wohl aber eine Haltung, eine Einstellung, die Bereitschaft zu bescheidener, verständnisvoller Unterstützung. Jede Heilung der Seele ist Selbstheilung."

 

Ich gebe meinem Psychiater noch ein Jahr,
dann fahre ich nach Lourdes.
Woody Allen

Einschätzung der Wirksamkeit von Psychotherapie

Forscher der Universität Leipzig haben 2010 im Rahmen einer repräsentativen Erhebung in der BRD 1212 KlientInnen in standardisierten Telefoninterviews zu ihren Erfahrungen mit ambulanter Psychotherapie befragt, wobei neben den Behandlungsanlässen, Behandlungsformen und der Behandlungsdauer auch die Einschätzungen der Patienten zur Wirksamkeit und zum Behandlungsergebnis der ambulanten Psychotherapie erfasst wurden. Über 80 Prozent der Befragten beschrieben die eigene seelische Verfassung zu Beginn der Therapie als „sehr schlecht“ und „schlecht“, wobei viele gleichzeitig von weiteren psychischen Problemen berichteten, die vor allem für die Familien, das soziale Umfeld und die Berufstätigkeit belastend waren. 89 Prozent der Befragten waren „sehr zufrieden“ oder „zufrieden“ mit ihren TherapeutInnenen, und die „Besserungsraten“ („viel“ und „etwas besser“) bezüglich der Beschwerden zu Therapiebeginn betrugen fast in allen Bereichen über 50 Prozent, wobei sich diese nicht nur auf die Hauptbeschwerden wie Depressionen, Panikattacken, generelle Ängste, Suizidalität, Magersucht oder Ess-Brech-Sucht bezogen, sondern auch auf die Krankheitsbewältigung somatischer Erkrankungen und auf weitere Lebensbereiche. Die Ergebnisse verdeutlichen auch den hohen Bedarf an fachgerechter psychotherapeutischer Versorgung.

 

Atmosphäre und Raumklima in Behandlungsräumen

Nach einem Bericht des Deutschen Ärzteblatts vom 10.03.2010 kann die Einrichtung und Dekoration eines Behandlungsraums, in der eine Therapie stattfindet, den Ablauf einer Therapie mitbestimmen. Studien zeigen, dass sowohl gesunde als auch erkrankte Menschen erheblich von der Einrichtung eines solchen Raums beeinflusst werden. So bevorzugen KlientInnen eine abgeschwächte Beleuchtung in Beratungsräumen und Sprechzimmern gegenüber hellen, denn sie konnten sich unter solchen Lichtverhältnissen besser entspannen und es fiel ihnen leichter, etwas von sich zu erzählen. Auch empfanden sie die Atmosphäre angenehmer und der Therapeut oder Berater machte auf sie einen positiveren Eindruck. Räume sollten auch weder überladen noch kahl oder nüchtern sein, vielmehr sollten sich Gegenstände in überschaubarer Anzahl darin befinden, vor allem solche, die die meisten Patienten aus ihrem Alltag kennen, wie Bilder, Kalender, Pflanzen, Vorhänge, Teppiche, Vasen und Kissen. Auch sollte auf betont stilvolles, vornehmes oder extravagantes Inventar verzichtet werden.

Persönlichkeitsmerkmale und Psychotherapie

Es ist allgemein bekannt, dass Persönlichkeitsmerkmale Einfluss auf die Diagnose, Konzeptualisierung, Behandlungsplanung und die Vorhersage von Behandlungsergebnissen in der Behandlung von psychischen Störungen haben. Zahlreiche Studien haben den Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsmerkmalen und spezifischen Therapieergebnissen in der Psychotherapie untersucht. Bucher, Suzuki & Samuel (2019) haben nun in einer Metaanalyse 99 Studien ausgewertet, die sich mit diesem Thema auseinandersetzten, wobei die Persönlichkeit über das Fünf-Faktoren-Modell (Neurotizismus, Verträglichkeit, Extraversion, Gewissenhaftigkeit, Offenheit für Neues) erfasst wurde, um einen Rahmen für die Interpretation von Effekten zu erhalten.  Behandlungen waren dabei insgesamt erfolgreicher und die Symptome psychisch Erkrankter wurden reduziert, wenn die Klienten zu Beginn einen niedrigeren Neurotizismus-Wert besaßen, also etwa weniger ängstlich waren. Wer demnach emotional stabil ist, der ist vermutlich eher dazu bereit, sich und sein Verhalten zu ändern, um den eigenen Lebensstil zu verbessern. Es zeigte sich auch, dass je verträglicher ein Patient ist, desto eher baut er mit dem Therapeuten eine therapeutische Beziehung auf, denn dann ist man sich über die Aufgaben und die Ziele der Psychotherapie einig. Interessanterweise beeinflusste ein hoher Extraversionswert die Therapie positiv, denn stark extrovertierte KlientInnen scheinen sich schneller Hilfe zu suchen und tragen mit ihrem Verhalten auch innerhalb der Therapie eher zum Gelingen bei, da sie ihre Emotionen und Gedanken bereitwilliger äußern. Entgegen ihrer Annahme fand manjedoch keinen starken Zusammenhang zwischen der Offenheit für Neues und dem Therapieerfolg, was daran liegen könnte, dass die Offenheit viele verschiedene Facetten besitzt, denn einerseits zählen die Fähigkeit zur Introspektion und die Reflektion des eigenen Verhaltens dazu, was sich positiv auf eine Behandlung auswirken sollte, jedoch der Hang zum Fantasieren und Träumen, der mit Psychotizismus zusammenhänge, dürfte sich jedoch eher negativim Sinne des Therapierfolgs auswirken.

Überblick über einige Psychotherapierichtungen und -schulen

Literatur

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