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[werner.stangl]s arbeitsblätter 

 

Therapeutische Allianz

Die unterschiedlichen Psychotherapien haben in ihrer Wirkung zumindest anfangs einen ziemlich ähnlichen Verlauf: Sobald sich zwischen Klient und Therapeut ein intensives Arbeits- und Vertrauensverhältnis, die therapeutische Allianz, gebildet hat, kommt es oft zu einer schnellen und deutlichen Besserung der Befindlichkeit der Klienten.

Die verschiedenen Psychotherapierichtungen schreiben dies dann der Überlegenheit ihrer spezifischen Methode zu. Es wurde aber gezeigt, dass es sich hierbei um relativ unspezifische Effekte handelt, die inzwischen recht gut verstanden sind, denn innerhalb der therapeutischen Allianz und insbesondere aufgrund des gegenseitigen Vertrauens von Therapeut und Klient und des gemeinsamen Glaubens an die Wirkung der therapeutischen Maßnahmen kommt es zu einer verstärkten Ausschüttung des Bindungshormons Oxytocin auf beiden Seiten. Dies bewirkt eine gesteigerte Ausschüttung von endogenen Opioiden und von Serotonin sowie zu einer verminderten Ausschüttung von Cortisol und anderen Stresshormonen. Insbesondere wird die Neubildung von Nervenzellen in Gehirnzentren wie dem Hippocampus und den Basalganglien angeregt, die für Lernen und Umlernen kritisch sind. Hierauf beruht augenscheinlich die erste und relativ schnelle Wirkung vieler Psychotherapiemaßnahmen. Dies kann in minder schweren Fällen durchaus zu einem deutlichen Behandlungserfolg führen, der allerdings ziemlich unspezifisch ist.

In schwereren Fällen psychischer Erkrankung führt dies nur zu einer vorübergehenden Linderung, nicht aber zu einer langfristigen Verbesserung des Leidens. In dieser zweiten Therapiephase geht es darum, die diesem Leiden zugrundeliegenden verfestigten Gewohnheiten des Erlebens und Handelns mit positiven Erfahrungen zu überschreiben. Dies ist ein langwieriger Prozess des Überlernens. Weder eine rein kognitive Umstrukturierung, wie sie die kognitive Verhaltenstherapie ihrer Theorie nach propagiert, noch ein Bewusstmachen unbewusster Konflikte, wie es der Hauptansatz Sigmund Freuds war, spielen in dieser zweiten Phase eine maßgebliche Rolle. Was wirkt, ist vielmehr eine vom Therapeuten unterstützte Suche des Patienten nach früheren positiven Erfahrungen (Ressourcen) und das meist mühsame Einüben neuer Erlebens- und Handlungsweisen. Es deutet sich an, dass die durch Oxytocin und anderen Stoffen ausgelöste Bildung neuer Nervenzellen unter anderem in den Basalganglien das Überlernen erleichtern. Heilung im Sinne der Löschung früherer Störungen gibt es hingegen nicht, denn die Amygdala vergisst nicht. Nach Ansicht von Roth (2015) muss eine erfolgreiche Psychotherapie mit einer sichtbaren Veränderung der gestörten Aktivität der genannten limbischen Zentren einhergehen. Allerdings zeigen Wirkungsstudien, dass die gängigen Psychotherapien in der Regel nur bei etwa einem Drittel der Klienten gut bis sehr gut, bei einem weiteren Drittel nur mäßig und beim dritten Drittel überhaupt nicht wirken. Diese Wirkung ist wesentlich dadurch begründet, dass keine selbst der bewährten Therapiemethoden bei allen Menschen gleichermaßen gut wirkt und dass der jeweilige Therapieerfolg vom individuellen Ausmaß der Vorbelastung und der verfügbaren psychischen Ressourcen abhängt.

Bei Menschen mit chronischen Schmerzen, die gleichzeitig Probleme haben, Bindungen aufzubauen, erzielen gängige Therapiekonzepte häufig keine nachhaltige Wirkung. Ann-Christin Pfeifer, Wissenschaftlerin an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, untersuchten daher im Rahmen einer Studie an 150 Probanden mit lange bestehenden Rücken- und Nackenschmerzen, ob ein kombiniertes Behandlungskonzept, das die Bindungs-Probleme berücksichtigt, den langfristigen Therapieerfolg verbessern und die chronischen Schmerzen dauerhaft lindern kann. Die subjektive Einschätzung der Arzt-Patienten-Beziehung nach Abschluss der insgesamt vierwöchigen Therapie wurde mit zwei objektiv messbaren Merkmalen verglichen: dem Spiegel des Bindungshormons Oxytocin und dem Schmerzlevel drei Monate nach Therapieende. Die Kombinationstherapie umfasste dabei Medikamente, Physiotherapie und psychotherapeutische Elemente, die die soziale Interaktions- und Bindungsfähigkeit verbessern sollen. Es zeigte sich, dass rund zwei Drittel der Schmerzpatienten unsicher gebunden waren, also eine Tendenz zu Bindungsangst oder Bindungsvermeidung hatten, was im Vergleich mit der Durchschnittsbevölkerung einen sehr hoher Wert darstellt. Die Bindungsfähigkeit scheint also einen nicht zu unterschätzenden Einfluss sowohl auf die Entstehung als auch die Heilungschancen chronischer Schmerzen zu haben. Offenbar ist ein Vertrauensaufbau wichtig für eine gelungene therapeutische Beziehung und in Folge auch die Bereitschaft des Patienten, Empfehlungen seiner Ärzte über die Therapie hinaus einzuhalten. Auch hinaus ging ein hoher Oxytocin-Spiegel im Blut mit geringerer Schmerzempfindlichkeit einher, d. h., bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen ist der Oxytocin-Spiegel im Blut niedriger als bei schmerzfreien.

Meta-Anylse von Studien zur Arbeitsallianz in der Psychotherapie

Die Beziehung zwischen Therapeut und Klient, d. h. die Arbeitsallianz, sowie ihr Einfluss auf den Behandlungserfolg wurde lange eher vernachlässigt, doch seit einigen Jahren rückt sie stärker in den Fokus des Interesses, denn es zeigte sich in zahlreichen Studien, dass bei der Behandlung psychischer Erkrankungen diese Therapiebeziehung bedeutsam sein kann. Jeder Therapieprozess kann unangenehme Gefühle aktivieren und von KlientInnen eine bewusste, intensive Auseinandersetzung mit dem eigenen Erleben und Verhalten erfordern, und dann ist es wichtig, dass eine respekvolle, vertrauensvolle therapeutische Zusammenarbeit möglich ist. Bisher wurde vor allem vermutet, dass die Arbeitsallianz und der damit zusammenhängende Therapieerfolg bloß eine Begleiterscheinung anderer Faktoren sei, wobei als mögliche Einflüsse frühere Behandlungserfahrungen, Symptomstärke, die therapeutische Ausrichtung oder auch die Fortschritte während Therapieprozesses diskutiert wurden.

In einer Meta-Analyse von etwa vierhundert empirischen Studien aus aller Welt zum Zusammenhang von Therapiebeziehung und Behandlungserfolg zeigte sich, dass sich die Qualität der Therapiebeziehung in fast allen bestehenden Studien als robuste Prognose für den Therapieerfolg erwies und zwar über die verschiedenen Therapieansätze, Erfolgmessungen, Patientencharakteristika und Länder hinweg. Psychische Störungen werden dann besonders erfolgreich behandelt, wenn Therapeutin und Patientin innerhalb einer vertrauensvollen Beziehung zielgerichtet zusammenarbeiten, wobei sich innerhalb dieser therapeutischen Arbeitsallianz die beiden Seiten über die Aufgaben, das Vorgehen und die Ziele der Therapie verständigen und gemeinsam auf diese hin arbeiten.

Die Ergebnisse unterstreichen, dass die frühe Phase der Therapie für den Behandlungserfolg entscheidend ist, denn in dieser frühen Phase stehen Symptomschwere und Arbeitsallianz in einem positiven wechselseitigen Verhältnis zueinander, was häufig zu einer Aufwärtsspirale führ, sodass eine starke vertrauensvolle Beziehung zwischen Therapeut und Klienten entsteht, sodass die Symptome reduziert werden, was wiederum die therapeutische Beziehung stärkt. Diese Studien liefern den Nachweis, dass es sich lohnt, in eine in eine respekvolle, vertrauensvolle therapeutische Zusammenarbeit zu investieren.

 

Literatur

Flückiger, C., Rubel, J., Del Re et al. (2020). The reciprocal relationship between alliance and early treatment symptoms: A two-stage individual participant data meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88, 829-843.

Flückiger, C., Del Re, A.C., Horvath, A. O. & Wampold, B. E. (2018). The Alliance in Adult Psychotherapy: A Meta-Analytic Synthesis. Psychotherapy, doi:10.1037/pst0000172.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wlodasch, D., Horvath, A. O., Solomonov, N. & Wampold, B. E. (2020). Assessing the alliance-outcome association adjusted for patient characteristics and treatment processes: A meta-analytic summary of direct comparisons. Journal of Counseling Psychology, doi:10.1037/cou0000424.

Pfeifer, A.-C. Ditzen, B., Neubauer, E. & Schiltenwolf, M. (2016). Wirkung von Oxytocin auf das menschliche Schmerzerleben. Der Schmerz, 30, 457–469.

Probst, G. H., Berger, T. & Flückiger, C. (2019). Alliance predicts outcome in internet-based therapy – A correlational meta-analysis. Verhaltenstherapie, doi:10.1159/000501565.

Roth, G. (2015). Wie das Gehirn die Seele formt. Frankfurter Allgemeine vom 11. August.

https://idw-online.de/de/news691647 (18.03-27)


Überblick über einige Psychotherapierichtungen und -schulen



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