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Ritalin und ADHS aus psychologischer Sicht

Aus psychologischer Perspektive ist Ritalin nur bei organischer Befundlage empfehlenswert, da auf lange Sicht die bloße Unterdrückung der Symptomatik eine nachhaltige Verhaltensänderung verhindert.

Ritalin gehört zur Gruppe der Amphetamine, unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz und ist unter verschiedensten Handelsnamen erhältlich. Es ist anregend und produziert pharmakologische Effekte, die denen von Kokain und anderen Amphetaminen ähnlich sind. Methylphenidat wirkt als zentralnervöses Stimulans durch eine Blockade des Dopamin-Transporter-Systems im Nervensystem. Es wird auch für die Behandlung der Narkolepsie (eine Schlaf-Wach-Störung mit Symptomen wie Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, fraktioniertem Nachtschlaf) eingesetzt. Zudem wird es auf Grund der appetithemmenden Wirkung als vermeintlicher „Appetitzügler" missbraucht. Menschen ohne medizinische Indikation erzielen durch Ritalin in manchen Fällen eine unspezifische Konzentrations- oder Leistungssteigerung. Durch die Aktivierung des Sympathikus wird ein leichtes Unruhegefühl ausgelöst, vergleichbar starker Nervosität nach zu starkem Kaffeekonsum.

Ritalin und Sucht

Ein direkter euphorisiernder Effekt tritt bei therapeutischen Dosierungen von Methylphenidat nicht auf, sodass es als alleiniges Suchtmittel keine klinische Bedeutung aufweist. Methylphenidat hat zwar eine hohe therapeutische Sicherheit bei oraler Aufnahme, jedoch findet sich in der Drogenszene immer häufiger eine bewusst missbräuchliche Anwendung (intravenöse Gabe bzw. Einnahme von Extremdosierungen oder Auflösen als Schnüffelstoffe). Bei hoch dosiertem Gebrauch wirkt Methylphenidat antriebssteigernd und kann zu Halluzinationen und überschwänglicher Euphorie führen. In der Drogenszene ist die Substanz auch unter "Vitamin R", "Ritas" oder "MPH" bekannt. Lange andauernder Missbrauch von Methylphenidat kann zu Psychosen oder Depressionen führen.

Der Zusammenhang mit Suchtentstehung bei „normaler" Dosierung wird in der Fachliteratur kontroversiell diskutiert. Nach amerikanische n Studien soll mit der Einnahme von Ritalin im Kindesalter ein späteres Suchtrisiko sogar minimiert werden, denn das bei ADHS durch die Störung selbst erhöhte Risiko von Drogen-, Zigaretten- oder Alkoholsucht würde auf das allgemein übliche Suchtrisiko reduziert (vgl. Huss & Lehmkuhl o.J.). Allerdings handelt es sich bei den meisten dieser Studien um äußerst problematische Verallgemeinerungen von Detailergebnissen, bei denen auch völlig andere Erklärungen der Wirkungen möglich wären.

Bei StudentInnen findet sich ein missbräuchlicher Einsatz dieser Substanzgruppe zur Leistungssteigerung oder Wachheit vor Prüfungen.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Der Terminus ADHS steht für das englische „Attention-Deficit-Disorder" (ADD) und bezeichnet eine Diagnose, welche primär durch erhebliche Beeinträchtigungen der Konzentration und Daueraufmerksamkeit, der Selbststeuerungsfunktionen, der Planungs- und Handlungskontrolle, durch Störungen der Impulskontrolle sowie fakultativ durch motorische Hyperaktivität gekennzeichnet ist. Hyperaktivität ist ein von Betroffenen normalerweise nicht willentlich kontrollierbares Verhalten, das sich in äußerer Unruhe und innerer Ruhelosigkeit manifestiert. Hyperaktivität ist allerdings ein Symptom verschiedener Störungen.

Von ADHS betroffene Kinder und Jugendliche können durch die mangelnde Kontrolle viele von ihnen geforderten Leistungen, insbesondere im Bildungssystem, nicht in ausreichendem Maße erbringen, da diese ein gewisses Ausmaß an Konzentration und Aufmerksamkeit erfordern. Hinsichtlich der mancherorts konstatierten Zunahme des Phänomens ist jedoch unklar und aus psychologischer Sicht durchaus strittig, ob es sich allenthalben um eine faktische Zunahme handelt, oder ob diese auf eine Steigerung der Leistungsanforderungen bzw. auf eine geänderte Wahrnehmung von Leistungen zurückzuführen ist. Kinder mit nachgewiesenem ADHS sind in ihrer psychischen Entwicklung, schulischen und beruflichen Bildung sowie sozialen Integration gefährdet, sodass eine „normale" Lebensführung erschwert scheint. Dadurch erhält die Störung Krankheitswert und wurde von der WHO in den Katalog der seelischen Erkrankungen aufgenommen. In der Literatur werden auch Zusammenhänge von ADHS und Hochbegabung hergestellt, wobei die beiden Phänomene einander durchaus ähnlich sein können und sich gegebenenfalls überlagern, allerdings kann das durch eine Intelligenzdiagnostik eindeutig abgeklärt werden.

Bei der Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) lassen sich drei wesentliche Formen unterschieden - wobei die dritte umstritten ist, da sie vorwiegend bei jüngeren Kindern auftritt und schwer von alterstypischen Verhaltensweisen unterschieden werden kann:

Die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Dilling et al. 2005) unterscheidet die einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (vorwiegend unaufmerksam, impulsiv, hyperaktiv) und die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens. Danach erhält man Schätzraten von 1-3%, wobei Knaben gegenüber Mädchen deutlich häufiger betroffen sind (Studien geben das Verhältnis zwischen 3:1 und 9:1), wobei Mädchen sich meist ruhiger und unauffälliger verhalten.

Die in Berichten manchmal genannten Häufigkeiten von 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung als aufmerksamkeitsgestört bzw. hyperaktiv sind teilweise auf die vorherrschende klassifikatorische Diagnostik zurückzuführen, die mit dem Ziel, vergleichbare Kriterien für psychische Störungen und einheitliche Begrifflichkeiten zu finden, dazu führte, den Ausprägungsgrad der einzelnen Symptome viel zu wenig zu berücksichtigen. Auch wird vom Beurteiler Vorwissen darüber vorausgesetzt, welche Verhaltensausprägung bei Kindern gleichen Alters und Intelligenz zu erwarten ist, sodass der individuelle Spielraum bei der Beurteilung recht hoch ist und die Gefahr von Fehleinschätzungen gegeben. Martinius (2001) belegte, dass der Begriff „Hyperkinetisches Syndrom" auf Grund von Vereinfachungstendenzen in der Praxis undifferenziert und teils auch falsch angewendet wird. Die meist eingesetzten Fragebogenverfahren sind daher als problematisch anzusehen und sollten durch eine ausführliche Verhaltens- und Bedingungsanalyse auf der Basis systematischer Verhaltensbeobachtung ersetzt werden, die auch Ansatzmöglichkeiten der Verhaltensveränderung aller betroffenen und beteiligten Personen findet. Vor allem bei Eltern und Lehrern entsteht durch die rein klassifikatorische Diagnose der Eindruck, das Problem liege hauptsächlich beim Kind und sei auch am besten über dessen gezielte „Behandlung" zu lösen. „Aufmerksamkeitsstörung" und „motorische Unruhe" dienen recht häufig als „Sammelbegriffe" dafür, die Unzufriedenheit mit dem Kind und die eigenen Probleme im Umgang mit ihm zu beschreiben. Solche Bezeichnungen weisen daher eher auf die problematische Beziehung hin als zu beschreiben, was denn in ihr problematisch ist. Viele Kinder sind vermutlich auch nicht auf Grund der Diagnose beeinträchtigt, sondern werden nachträglich erst durch Ausgrenzung und Kritik Symptomträger (vgl. Krowatschek & Grebe 2001).

Kinder und Jugendliche, hier insbesondere Mädchen mit einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität fallen in der Schule  durch ihre  langsame Arbeitsweise  und Zurückhaltung auf. Während bei hypoaktiven Mädchen eher eine internalisierende Verhaltensstörung vorliegt, findet man bei Knaben im schulischen Kontext vornehmlich Teilleistungsstörungen.

Ritalin und ADHS

Mithilfe bildgebender Verfahren wurden in den letzten Jahren eine Reihe charakteristischer Veränderungen verschiedener neurobiologischer Parameter im Gehirn bei ADHS-PatientInnen nachgewiesen. Diese „Anomalien" wurden dabei häufig als biologisches Substrat der Erkrankung betrachtet und in eine neurobiologisch begründete Argumentationskette eingereiht, die bei einer genetisch bedingten Defizienz der dopaminergen Signalübertragung beginnt und bei der Notwendigkeit zur Korrektur dieses Defizits durch Ritalin-Behandlung endet (vgl. Hüther 2001).

Menschen mit ADHS weisen vermutlich eine höhere Anzahl dieser Dopamintransporter auf, wobei durch die Blockade dieses Systems ein „normaler" physiologischer Zustand erreicht werden soll. Die Wirkung tritt meist innerhalb von 15-30 Minuten ein und hält je nach Dosierung vier bis fünf Stunden an, in einzelnen Fällen auch länger. Die angestrebten Veränderungen treten nach der Einnahme von Ritalin im Verhalten etwa bei 70 bis 80 Prozent der Kinder ein. Nebenwirkungen sind ein Rückgang des Appetits, Nervosität und Schlafstörungen, bei Einnahme ohne Flüssigkeit gelegentlich Bauchschmerzen oder Erbrechen, seltener Fieber, Kopfschmerzen, Störungen des Herzrhythmus und Trockenheit der Schleimhäute. Nach Ende der Wirkungsdauer können sich die behandelten Symptome verstärkt zeigen (Rebound-Effekt), besonders das plötzliche Absetzen von Methylphenidat nach längerem Gebrauch kann zu einer verstärkten Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiven Verstimmung führen. Seriöse Studien über Langzeitwirkungen von Ritalin liegt nicht vor, allerdings scheint das kreative Denken bei Langzeiteinnahme eher eingeschränkt zu sein (vgl. Krowatschek & Grebe 2001). Ritalin ist kein Heilmittel, sondern unterdrückt lediglich Symptome und muss daher kontinuierlich eingenommen werden.

Die therapeutische Wirkung wird von der Mehrzahl der ProbandInnen im Sinne eines "on-off"-Phänomens erlebt, wobei sich Beschreibungen von einem Vorhang oder sich lösenden Nebel finden. Es gelingt bei richtiger Dosierung - die interindividuell sehr unterschiedlich sein kann - die Aufmerksamkeit mit weniger Anstrengung zu halten und begonnene Aktivitäten länger zu verfolgen. Kinder sind nach der Medikamenteneinnahme also offensichtlich weniger ablenkbar, da es ihnen gelingt, wichtige Informationen aus dem Insgesamt des sensorischen Input besser zu filtern.

Studien zeigen jedoch, dass die Fortschritte durch Medikamentation, die langzeitig in Bezug auf soziale Anpassung, Denkfähigkeit und schulische Leistung erzielt werden, sehr begrenzt sind. Insbesondere verleitet häufig die Einnahme von Medikamenten dazu, auf unterstützende, an den Ursachen ansetzende kurative Maßnahmen zu verzichten. Nach Hüther (2001) gibt es bei der Verabreichung des Medikaments an Kinder ohne überstark ausgebildetes dopaminerges System möglicherweise mit der Zeit die Manifestation einer unzureichenden Aktivität dieses Systems.

ADHS aus psychologischer Sicht

Nach derzeitigem Stand der Wissenschaft werden als primäre Ursachen genetische und cerebrale Störungen angenommen, die durch soziale und psychosoziale Faktoren mit beeinflusst werden. Signifikante Hinweise auf neurologische Befunde sind jedoch sehr selten. Die derzeit häufig genannten biochemischen Ursachen sind bei näherer Betrachtung eher fragwürdig. Auch sticht die „genetische Karte" auf dem Hintergrund neuester neurologischer Forschung eher nicht, da das frühe Gehirnwachstum in intensiver Wechselwirkung mit Umweltgegebenheiten steht, sodass den psychosozialen Umweltgegebenheiten nach der Geburt besondere Bedeutung zukommt, etwa was der Umgang mit "aufgeweckten" Säuglingen und Kleinkindern betrifft (vgl. Hüther, Adler & Rüther 1999). Vor dem Hintergrund der frühkindlichen Gehirnentwicklung dürfte auch entscheidend sein, ob es jenen Kindern, die sich sehr früh durch außergewöhnliche Aufgewecktheit und Stimulierbarkeit auszeichnen, durch vorausschauende Maßnahmen wie die Ermöglichung sicherer Bindungen, geregelte rTagesabläufe und Schaffung eines insgesamt beruhigenden Entwicklungsumfeldes ermöglicht wird, aus dem durch das spezifische Verhalten in Gang gesetzten Teufelskreis der Selbststimulation und der dadurch verursachten sozialen und emotionalen Verunsicherung herauszukommen. Dabei muss aus psychologischer Sicht berücksichtigt werden, dass jeder kausale Zusammenhang zwischen biologischen Substraten und Verhalten trotz intensiver Forschung meist weitgehend unklärbar ist und eine Korrelation stets auch ganz anders interpretiert werden kann, als von den Vertretern der Dopaminmangeltheorie bisher behauptet wurde.

Da die ADHS-Symptomatik für den Außenstehenden meist auf mangelnde Selbstregulation hindeutet, führt diese zu einer Zunahme negativer Interaktionen mit Eltern, Peers und Lehrern, die durch ungünstige Bedingungen in Familie und Schule noch verstärkt werden. Dadurch wird neben einer Zunahme der Symptomatik auch die Entstehung komorbider Symptome - Leistungsdefizite, aggressives Verhalten, emotionale Störungen - begünstigt. Die manchmal daraus abgeleitete Interpretation von ADHS als Folge von „Erziehungsfehlern" ist letztlich damit aber genauso wenig begründbar wie die genetische Verursachung.

Auf Grund des geringen Wissens um Ursachen, Entstehung und der von Kind zu Kind unterschiedlichen Erscheinungsformen von ADHS ist die Anwendung einer auf Symptome ausgerichteten medikamentösen Intervention insgesamt wenig Erfolg versprechend. Der „Erfolg" von Ritalin bei ADHS bzw. auch bei den wohl noch zahlreicheren „Fehldiagnosen" kann zu einem Großteil auf die prinzipielle Wirksamkeit im Sinne einer kindseitigen Symptomreduktion zurückgeführt werden und nicht auf eine Verbesserung im Sinne einer verbesserten Aufmerksamkeit. Diese kann in jedem Fall nur durch zusätzliche Maßnahmen etwa zur Förderung der Konzentrationsfähigkeit (z.B. die Methode des Inneren Sprechens nach Meichenbaum & Goodman, 1971) oder den Einsatz von Entspannungsmethoden erreicht werden. Für den schulischen Bereich wurde für schnell und flüchtig (impulsiv) arbeitende Kinder das Marburger Konzentrationstraining (Krowatschek 1999) entwickelt. Dieses Training (keine Therapie) soll als Kurzintervention den Arbeitsstil des Kindes verändern. Durch die Vermittlung von Denkstrategien lernt es, seine Aufmerksamkeit besser zu steuern und zu strukturieren. Ansatz ist das Postulat, dass die betroffenen Kinder verlernt haben, Strategien zu bilden bzw. nachzudenken. Sie sprechen nicht mehr „innerlich". Unterstützt wird das Training durch Entspannungsverfahren, durch Übungen zur Förderung aller Sinnesorgane, dem Training des Kurzzeitgedächtnisses und der Merkfähigkeit, sowie durch Methoden aus der Verhaltensmodifikation. Bei allen Trainings wird auf Medikation verzichtet, da diese darauf ausgerichtet sind, die Selbstkontrolle der aufmerksamkeitsgestörten Kinder zu verbessern. Nachgewiesen wurde auch die Wirksamkeit von Verhaltenstrainings für Eltern und Kinder (Lauth & Schlottke 1997).

Walter (2001) beschäftigte sich mit der Wirkung von Ritalin im Lern- und Schulleistungsbereich und fand als Haupteffekt zwar eine kurzfristige verhaltensmäßig bessere „Handhabbarkeit" von hyperkinetischen Kindern, allerdings kommt es kaum zu Verbesserungen in den Schulleistungen. Vor allem die relativ positiven Lehrerurteile von Verbesserungen konnten durch spezielle Tests nicht bestätigt werden. Verbesserte Aufmerksamkeit, niedrige Impulsivität und geringe Hyperaktivität sind zwar notwendige aber bei weitem noch keine ausreichenden Determinanten von erfolgreicher Schulleistung.

Problematisch ist auch die von manchen Ärzten unterstützten "Selbstversuche" von Eltern, "um die Wirkung von Methylphenidat einmal auszuprobieren", wie es in der Mundpropaganda oder in einschlägigen Medien vermittelt wird. Hier liegen die Gefahren weniger in einer schädlichen Wirkung der verabreichten Tabletten - diese ist auch bei einer mehrmaligen fehlindizierten Gabe gering -, sondern in der bequemen und verlockenden Erfahrung, einen „Schalter" zu besitzen, die vermeintlichen Verhaltensstörungen beim betroffenen Kind ausschalten zu können. Dabei kommt es in vielen Fällen zu einem Placebo-Effekt, dass die Eltern auf Grund einer veränderten Erwartungshaltung auch weniger störendes Verhalten beobachten als vorher. Da auch zahlreiche wirkungszeitverzögerte Präparate erhältlich sind, verstärkt sich durch diese das Potenzial und das faktische Ausmaß an Kontrolle über das Verhalten der Betroffenen, was aus ethischer und pädagogischer Perspektive äußerst fragwürdig erscheint. Hier stellen sich zahlreiche Fragen nach der Verhältnismäßigkeit von erzieherischen Maßnahmen.
Anmerkung: Der Begriff "Verhältnismäßigkeit" stammt übrigens aus dem Rechtswesen und beschreibt dort das Phänomen der Angemessenheit: Eine Tat wird also nicht nur als Tat an sich bewertet, sondern in Beziehung zu den jeweiligen Umständen gesetzt. So kann eine Tat in der einen Situation durchaus angemessen sein (z.B. Notwehr), während sie in einer anderen Situation eine Straftat darstellt (Körperverletzung ohne Notwehr).

Nach Friedrich (Universitätsklinik für Neuropsychiatrie des Kindes- und Jugendalters in Wien) werden pro Jahr etwa 2500 Kinder vorgestellt. Darunter sind etwa 20 mit einem echten ADHS, also knapp 10 Promille. Somit besteht der Verdacht, dass die meisten Kinder, die auf Ritalin gesetzt werden, das Leiden gar nicht haben, das diese Verordnung begründen könnte (vgl. auch Esser & Schmidt 1987). Die Behandlung von Kindern mit hyperkinetischen Störungen sollte daher nur erfolgen, wenn sie sich auf eine Diagnostik stützt, die sich auf Untersuchungsbefunde zu störungsrelevanten körperlichen, kognitiven und psychischen Funktionen sowie sozialen Bindungen bezieht. Deshalb sind eine somatischneurologische Untersuchung (Körpergröße, Körpergewicht, Herzfrequenz, Blutdruck), eine Labordiagnostik (Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leberstatus, Schilddrüsen und Nierenfunktionswerte) ein Ruhe-EEG und eine kognitive Leistungsdiagnostik unerlässlich. Ergänzend notwendig ist eine orientierende Familiendiagnostik und Verhaltensanalyse. Die bloße Beschränkung auf die Pharmakotherapie missachtet elementare Bedürfnisse und Ansprüche der Kinder und widerspricht den Regeln guter klinischer Praxis ebenso wie das Diagnostizieren oder Rezeptieren ohne Untersuchung. Die medikamentöse Behandlung muss Teil psychotherapeutischer und spezifisch pädagogischer Betreuung des Kindes in Kooperation mit Familie und ggfs. mit Kindergarten, Schule und anderen, das Kind betreuenden Einrichtungen sein. Eine ärztliche und psychologische Therapiekontrolle hat regelmäßig Essverhalten, Wachstum, Herz- und Kreislauffunktionen sowie die allgemeine Verhaltensentwicklung zu überwachen.

Nachtrag: In Deutschland ist seit 2010 paar Jahren vor die Verschreibung von Ritalin für Kinder und Jugendliche strenger geregelt, denn nur noch Spezialisten wie Kinderpsychiater dürfen diese Medikamente verschreiben, sodass das Risiko für Fehldiagnosen dadurch beträchtlich sinkt. Bekanntlich leiden viele dieser Kinder an Depressionen oder an anderen psychischen Erkrankungen, was vor einer Medikamentenabgabe abgeklärt werden muss. Siehe dazu Zum Schutz von Kindern und Jugendlichen – Verordnung von Stimulantien nur in bestimmten Ausnahmefällen: Ritalin & Co nur noch 2. Wahl.

Literatur

Dilling, H. , Mombour, W. & Schmidt, M.H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.) (2005). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Hans Huber.

Esser, G. & Schmidt, M. H. (1987). Minimale cerebrale Dysfunktion - Leerformel oder Syndrom? Stuttgart: Enke.

Huss, M. & Lehmkuhl, U. (o.J.). Heute hyperkinetisch, morgen süchtig? Risiken und Chancen in der Entwicklung von Kindern mit Hyperkinetischen Syndrom (HKS).

WWW: http://www.liga-kind.de/neu/pages/301huss.htm (02-03-07)

Hüther, G. (2001). Bedienungsanleitung für ein menschliches Gehirn. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Hüther, G., Adler, L. & Rüther, E. (1999). Die neurobiologische Verankerung psychosozialer Erfahrungen. Zeitschr. Psychosom. Med., 45, 2-17.

Krowatschek, D. (1999). Das Marburger Konzentrationstraining. Dortmund: verlag modernes lernen.

Krowatschek, D. (2001a). Alles über ADS. Ratgeber für Lehrer und Eltern. Düsseldorf: Patmos.

Krowatschek, D. (2001b). Das ADS-Trainingsbuch. Methoden, Strategien und Materialien für den Einsatz in der Schule. Lichtenau: AOL-Verlag.

Krowatschek, D. & Grebe, C. (2001). Aufmerksamkeitsgestörte und hyperaktive Kinder. In Kowalzyk, W. & Häring, H.G. (Hrsg.), Schulpsychologie konkret. Köln: Luchterhand.

Lauth, G.W. & Schlottke (1973). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern. Diagnostik und Therapie. Weinheim: Beltz.

Martinius J. (2001). Aufmerksamkeitsdefizitstörung, hyperaktiv, verhaltensgestört oder was? Pädiatrische Praxis, 59, 397-406.

Meichenbaum, D.H. & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self-control. J. abn. Psychol., 77, 115-126.

Sass, H. (1996). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen: DSM IV. Göttingen: Hogrefe.

Walter, J. (2001). Kann Ritalin (Methylphenidat) die Schulleistungen von Schülern mit Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblemen verbessern? Ein Literaturüberblick auf der Basis US-amerikanischer Forschung Heilpädagogische Forschung, 27, 106-123.

Erschienen 2005 SuchtMagazin, 31. Jg., Nummer 3, Juni.

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