Selbstverletzendes Verhalten

Für viele Menschen ist es unverständlich, dass es andere Menschen gibt, die sich selbst Schmerzen zufügen, wobei das häufig im Jugendalter beginnt. Wenn diese in der Pubertät sich selbst verletzten, ist nicht der Schmerz das Warnsignal, sondern ihr Verhalten, denn oft ist es ein Ruf nach Aufmerksamkeit. Selbstverletzendes Verhalten ist keine Seltenheit, wobei die meisten Betroffenen weiblich und zwischen zwölf und sechzehn Jahren alt sind. Oft bleibt es bei einigen Schnitten und hört nach kurzer Zeit wieder auf, doch manchmal nimmt es den Charakter einer Sucht an. Sie schneiden sich mit Rasierklingen oder Messern oberflächlich in die Haut (Ritzen), andere verletzen sich mit spitzen Gegenständen wie Scheren oder Scherben und dringen sogar bis in die Muskulatur vor. Seltener sind Brandverletzungen, die durch glimmende Zigaretten herbeigeführt werden, die sie auf der Haut ausdrücken. Nach Ansicht von Experten riskieren die Jugendlichen bleibende Narben, weil dadurch der körperliche Schmerz einen psychischen Schmerz überlagert. Vor allem emotional instabile Persönlichkeiten neigen zu solchem Verhalten, und wird manchmal zu einem Massenphänomen in Schulklassen, wo es manchmal nur ein vorübergehendes Phänomen darstellt, das durch schulinterne Faktoren ausgelöst worden sein kann. Bei Jugendlichen, die bei Selbstverletzungen bleiben, kann das Ritzen ein Hinweis auf schlechte Stressregulation sein und dann ein Symptom für Leistungsdruck, Überforderung oder extrem kontrollierendem Verhalten durch die Eltern darstellen. Viele der Betroffenen kämpfen mit einem geringen Selbstwertgefühl, aber auch massive Bindungsstörungen, familiäre Zerwürfnisse oder Missbrauch können Auslöser sein. Betroffenen schaffen es erst durch den körperlichen Schmerz ihre Emotionen zu regulieren und den inneren Druck abzubauen, wobei die Jugendlichen häufig von ihrem Körpergefühl merkwürdig getrennt sind. Die Selbstverletzung wird dabei zu einem Ventil, über das die Jugendlichen wieder Zugang zu ihrem Körper bekommen, das Schneiden ist befreiend und bringt ihnen ein Gefühl der Erleichterung (Walter, 2019).

Begriffsdefinition

Für die Problematik selbstverletzenden Verhaltens (kurz SVV) gibt es verschiedene Definitionen. Es werden auch Begriffe wie Autoaggression, Automutilation, Parasuizid, Selbstbestrafung oder Selbstverletzung verwendet, allerdings stehen diese für verschiedene Aspekte der Thematik. Eine mögliche Definition beinhaltet die gezielte und bewusste Verletzung oder Beschädigung des eignen Körpers ohne sich aber töten zu wollen, wobei dieses Verhalten sozial nicht akzeptiert ist und zum Abbau psychischer Spannungen durchgeführt wird. Damit können Verletzungen durch Piercings, Tätowierungen und Ähnliches hier nicht dazugezählt werden, da diese kulturell akzeptiert sind und hier das Schmücken des Körpers im Vordergrund steht. Auch risikoreiches Verhalten wie Drogenkonsum, Raserei oder das Ausüben von riskanten Sportarten zählen laut vorgenannter Definition nicht zum selbstverletzenden Verhalten (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 210).

Selbstverletzendes Verhalten ist kein eigenständiges Störungsbild aber ein klinischpsychiatrisch relevantes Symptom (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 210), das häufig gemeinsam mit Erkrankungen wie

• Depressionen
• Drogen-und Alkoholabhängigkeit
• Traumatisierungen
• Angststörungen
• Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ (BPS)
• Multiple Persönlichkeitsstörung (MPS)
• Essstörungen
• Zwangsstörungen

auftritt (vgl. Stangl 2007).

Nach Warschburger & Kröller (2008, S. 210ff) ist die Einteilung nicht einfach und kann beispielsweise nach den diagnostischen Leitlinien für psychische Störungen geschehen. Insofern kann nach schwerwiegendem, stereotypem und impulsivem selbstverletzendem Verhalten differenziert werden:

• Schwerwiegendes selbstverletzendes Verhalten sind Selbstschädigungen, welche sporadisch im Rahmen psychotischer Erkrankungen auftreten. Dabei bestrafen sich die Patienten infolge von Halluzinationen und
• Wahnvorstellungen mit schweren Verletzungen wie Kastrationen, Amputationen oder Autokannibalismus. Stereotypes selbstverletzendes Verhalten kommt bei geistigen Behinderungen vor, wobei hier die Verletzungen von unterschiedlicher Schwere sein können. Eine oft vorkommende Verhaltensweise ist beispielsweise Lippenkauen, das bei oftmaliger Wiederholung zu schweren Verletzungen führen kann.
• Impulsive Selbstverletzungen treten oft bei Jugendlichen auf und können sogar suchtartigen Charakter haben. Hierzu zählen Schneiden bzw. Ritzen, Sich-Verbrennen, Kratzen, Beißen und Schlagen. Meist sind es durch Rasierklingen zugefügte oberflächliche Schnittwunden, kleine Brandwunden durch Zigaretten oder Kratzspuren. Auch das Schlagen des Kopfes und der Gliedmaßen gehört hierzu. Die Wunden werden teilweise manipuliert um eine Heilung zu vermeiden, es werden mit Laugen und Säuren auch Verätzungen hervorgerufen. Obwohl Verletzungen an allen Körperteilen vorkommen können, werden sie vermehrt an den Unterarmen und Handgelenken zugefügt, da diese Stellen leicht erreicht werden können und auch leicht abgedeckt werden können.

Eine weitere Betrachtungsweise erlaubt die Unterscheidung von Selbstverletzung als offene Selbstverletzung, artifizielle Störung und Simulation (vgl. Stangl 2007):

• Bei offener Selbstverletzung bringt sich der Betroffene die Selbstverletzung selbst bei. Er ist sich dieser Tatsache bewusst und gibt dies einer Vertrauensperson gegenüber auch zu.
• Artifizielle Störung liegt vor, wenn Betroffene ihren Körper z.B. durch Injektion von toxischen Substanzen oder Schmutzwasser manipulieren und so Krankheitssymptome vortäuschen. Sie sind jedoch der Überzeugung, dass Folgeerkrankungen keinesfalls auf ihr Handeln zurückzuführen sind.
• Bei Simulation wird Selbstverletzung zu einem bestimmten Zweck vorgenommen, z. B. um Bedauern hervorzurufen, in Strafanstalten die Verlegung in die Krankenstation zu bewirken oder die Teilnahme an einer bevorstehenden Schularbeit zu verhindern.

Diese Selbstverletzungen haben teilweise für die Betroffenen einen rituellen Charakter, wobei es dazu schon kommt, wenn nur das jeweils eingesetzte Instrument gesehen wird. Die Betroffenen spüren dabei den Schmerz nicht so stark und berichten manchmal sogar über angenehme Gefühle. Die Handlungen wirken entlastend, es kommt zu einem verminderten Spannungsgefühl und somit zu einer Stimmungsverbesserung. Erst später treten Schuldgefühle und Scham auf, die wiederum zu neuen Selbstverletzungen führen können (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 212).

Erscheinungsformen

SVV äußert sich nach Stangl insbesondere durch die Erscheinungsformen sich ritzen, schneiden, verbrennen, verbrühen, verätzen, kratzen, sich beißen, sich schlagen, Haare ausreißen, mit dem Kopf gegen die Wand schlagen, sich (versuchen) die Knochen brechen, die Wundheilung verhindern etc. (vgl. Stangl 2007).

Als häufigste Form der Selbstverletzung werden Schnitte in die Haut mit scharfen Gegenständen (Rasierklingen, Scherben, Skalpelle oder Messer) beobachtet, die vor allem Extremitäten wie Arme und Beine beschädigen (vgl. Stangl 2007).

Bei heimlicher Selbstschädigung bzw. beim Vortäuschen von Erkrankungen sind die Verletzungen bzw. Erkrankungen sehr unterschiedlich und reichen von oberflächlichen bis hin zu schweren Verletzungen. Die offene Selbstschädigung tritt im Zusammenhang mit verschiedenen Störungen, wie geistiger Behinderung, Entwicklungsstörungen, Missbildungssyndromen oder psychotischer Störungen auf und auch hier sind die Verletzungen sehr unterschiedlich (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 212f).

Eine Art der Selbstverletzung geschieht bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Zwangsstörungen, Depressionen oder Störungen des Sozialverhaltens. Betroffene dieser Störungen können oft ihre Impulse nicht kontrollieren und die Folge sind leichtere oder mittelschwere Verletzungen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 213).

Man muss das selbstverletzende Verhalten aber klar vom suizidalen Verhalten abgrenzen, bei dem die Tötungsabsicht und nicht die wiederholte Schädigung des Körpers im Vordergrund steht (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 213f).

Auftreten

Untersuchungen zu Folge, sind 2% bis 15% der Jugendlichen von SSV betroffen. Es tritt meist im Alter zwischen 13 und 15 Jahren auf, der Höhepunkt liegt im Jugendalter und nimmt mit zunehmendem Alter wieder ab. Es wurde vielfach widerlegt, dass Mädchen bzw. Frauen stärker betroffen sind, jedoch wurde festgestellt, dass Jugendliche in stationärer psychiatrischer Behandlung oft selbstverletzende Handlungen ausführen. Bei bestimmten Störungsbildern wie Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz und aggressivem Verhalten kommt selbstverletzendes Verhalten auch besonders oft vor (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 215).

Diagnosemöglichkeiten

Beim selbstverletzenden Verhalten müssen die Umweltbedingungen (z.B. sozioökonomischer Hindergrund), biologische (z.B. verringerte Schmerzsensibilität), kognitive sowie emotionale und verhaltensbezogene Faktoren miteinbezogen werden, wobei diese auch untereinander in Verbindung stehen. Durch standardisierte Fragebögen, Interviews und Beobachtungen kann eine Erkrankung festgestellt werden. Welches Instrument angewandt wird, hängt davon ab, ob es sich um eine offene, heimliche oder vorgetäuschte Selbstschädigung handelt. Von großer Wichtigkeit ist auch die Mitarbeit der Betroffenen selbst, die allerdings oftmals nicht in der Lage sind (z.B. aufgrund von Amnesie) Informationen zu geben (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 215f).

Mit Hilfe verschiedener Instrumente werden die auslösenden Faktoren, Gedanken und Gefühle sowie die Folgen ermittelt und dienen als Ansatz für eine Therapie. Auch suizidale Gedanken sollte hier ausgeschlossen werden. Weiters werden mit dem Verhalten in Verbindung stehende Störungen oder Grunderkrankungen diagnostiziert. Können oder wollen die Betroffenen nicht mitarbeiten, werden Eltern und andere Bezugspersonen miteinbezogen. Dies ist allerdings nicht einfach, da diese meistens über das selbstverletzende Verhalten oder deren Häufigkeit nicht Bescheid wissen, da es meist heimlich gemacht wird. Beobachtungen können erste Hinweise sein, jedoch ist mit dem Betroffenen zu sprechen um diesen nicht im Vorhinein zu verurteilen. Auch mit abwehrendem Verhalten ist zu rechnen, da sich die Betroffenen wegen ihrer Erkrankungen schämen und oftmals nicht darauf angesprochen werden wollen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 216f).

Ansätze zur Erklärung von selbstverletzendem Verhalten

Es gibt mehrere Ansätze, die versuchen selbstverletzendes Verhalten zu erklären, wobei diese stark von der therapeutischen Ausrichtung abhängen. Selbstverletzendes Handeln kann am idealsten anhand eines Models mit risikoerhöhenden und –verringernden Bedingungen erklärt werden, das sowohl biologische als auch kognitive und emotionale Faktoren berücksichtigt. Prädisponierende Faktoren bilden den Ausgangspunkt für selbstverletzendes Verhalten, die es jedoch nicht zwingend hervorrufen müssen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 217).

Risikofaktoren für selbstschädigendes Verhalten

Eine serotonerge Unterfunktion (Serotonin ist ein Botenstoff, dem unter anderem eine wesentliche Rolle bei der Vermittlung der zentralen Schmerzhemmung und bei Depressionen zukommt) ist häufig auf der biologischen Ebene festzustellen. Vor allem bei Menschen mit psychiatrischen Störungen und schweren Selbstverletzungen ist oft ein Ungleichgewicht im serotonergen System zu erkennen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 217).

Ein weiterer wesentlicher Risikofaktor, der die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten begünstigt, ist ein gering ausgebautes soziales Netzwerk. Ein fehlender sozialer Rückhalt erschwert die Bewältigung von kritischen Lebensereignissen und kann eine gestörte Entwicklung fördern. Nicht zu unterschätzen sind auch kindliche Traumata, wie zum Beispiel sexueller Missbrauch, der Verlust eines Elternteils oder chronische Erkrankungen, die auch zur Entstehung von selbstschädigendem Verhalten beitragen können. Bei traumatischen Ereignissen wird die Selbstverletzung häufig als eine Art Bewältigungsstrategie eingesetzt. Ein geringes Selbstwertgefühl, schwach ausgeprägte Problemlöse-und Copingfertigkeiten, sowie ein starkes Erleben von negativen Emotionen können ebenfalls die Auftretenswahrscheinlichkeit für Selbstverletzungen erhöhen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 217).

In diesem Zusammenhang sei auch das Internet erwähnt, das einen Zufluchtsort für Menschen mit Interessen, die gesellschaftlich nicht oder wenig akzeptiert sind, bietet. Im Schutz der Anonymität suchen Betroffene über einschlägige Foren oder Chatrooms nach Gleichgesinnten mit denen sie sich über z.B. sichere Formen einer effektiven Selbstverletzung austauschen. Die zunehmende Internet-Präsenz von Internetseiten zum Thema Selbstverletzung und die vielen Veröffentlichungen von Selbstverletzungen auf diversen Internet-Plattformen bieten den Nährboden für zahlreiche Nachahmer und scheinen den neuen Trend zur Selbstverletzung im Internet zu untermauern (vgl. Stetina et al., 2009).

Es soll noch einmal hervorgehoben werden, dass die oben genannten Faktoren keine zwingenden Bedingungen, für das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten darstellen. Sie können aber die Entwicklung von selbstschädigendem Verhalten durchaus begünstigen. Häufig ist das Auftreten von spezifischen bzw. unspezifischen Auslösern, die zu subjektiv nicht zu bewältigenden Emotionen führen, dafür verantwortlich, dass selbstverletzendes Verhalten als einziger Ausweg gesehen wird. Spezifische Auslöser sind vor allem kritische Lebensereignisse im interpersonellen Bereich, wie zum Beispiel die Scheidung der Eltern, der Tod eines Freundes oder Streitigkeiten mit den Eltern. Ebenfalls nicht zu unterschätzen ist das Modellernen, denn für viele Jugendliche stellt die Beobachtung von Gleichaltrigen, Film-oder Buchfiguren, die sich selbst wehtun, eine Versuchung für das Ausprobieren von Selbstschädigung in schwierigen Lebenslagen dar (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 217f).

Ein hohes Spannungserleben, der Wunsch nach Selbstbestrafung, das Empfinden des eigenen Körpers und das Gefühl der Unabhängigkeit, die Probleme zu lösen sind wesentliche Motive für den Drang nach Selbstverletzung. Bei den Betroffenen wirkt das selbstverletzende Verhalten oft wie eine Art „Antidepressivum“ und kann einen Suchtcharakter annehmen. Das Absinken der Frustrationsschwelle gegenüber negativen Emotionen, ein Zuwachs der allgemeinen psychosozialen Belastung oder ein Rückgang an Problemlösefertigkeiten können langfristige Folgen von selbstverletzendem Verhalten sein (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 219).

Präventionsmaßnahmen

„Die Prävention selbstverletzenden Verhaltens gestaltet sich aufgrund seiner multifaktoriellen Entstehung eher schwierig. Die genannten risikoerhöhenden, aber auch risikomildernden Bedingungen sind nicht spezifisch für SVV, sondern erhöhen oder erniedrigen generell die Auftretenswahrscheinlichkeit für psychische Probleme. Die Vorhersage, welches Kind, bzw. welcher Jugendliche zu Selbstverletzung neigt, ist fast nicht möglich. So finden sich auch keine indizierten spezifische Präventionsangebote mit Risikogruppen“ (Warschburger & Kröller, 2008, S. 220).

Die Prävention geht daher in Richtung universelle Prävention, die versucht vorhandene Ressourcen zu stabilisieren und risikoerhöhende Bedingungen zu senken, umso dem Entstehen von selbstverletzendem Verhalten vorzubeugen. Jugendliche, die kognitiv, emotional und sozial gefestigt sind, können in der Regel Problemsituationen besser bewältigen, als Jugendliche bei denen dies nicht der Fall ist. Daher wird bei Präventionsansätzen vor allem versucht die emotionalen Kompetenzen, die Bewältigungsfertigkeiten, die sozialen Kompetenzen und das Selbstwertgefühl zu stärken (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 220).

Allgemeine Stress-und Emotionsbewältigungsprogramme, Problemlösefähigkeitentrainings oder Entspannungsübungstechniken können dazu beitragen diese Kompetenzen zu entwickeln bzw. zu erweitern. Diese Maßnahmen können auch effizient in den Schulen oder bei anderen gefährdeten Institutionen, wie z.B. in Kinderheimen, umgesetzt werden. Eine weitere wesentliche Präventionsmaßnahme besteht darin in den Schulen Aufklärung über selbstverletzendes Verhalten und seine Folgen zu betreiben (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 220).

Interventionsmaßnahmen

Interventionsmaßnahmen verfolgen das Ziel, die psychische Belastung der Betroffenen zu mindern und eine Chronifizierung des Verhaltens zu verhindern bzw. zu unterbinden. Bei leichten und mittleren Formen der Selbstverletzung ist eine ambulante Therapie empfehlenswert, weil so der Transfer auf den Alltag der Betroffenen sichergestellt werden kann. Bei extremen Formen ist häufig eine stationäre Behandlung erforderlich (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 221).

„Die multifaktorielle Genese selbstverletzenden Verhaltens erfordert eine multimodale und individuell auf den Patienten ausgerichtete Therapie, die die jeweiligen funktionalen Bedingungsmuster berücksichtigt. Je nach individuellem Entstehungsmodell kommen verhaltenstherapeutische, pharmakologische, gesprächspsychotherapeutische, kognitive oder familienzentrierte Ansätze, Therapien zur Stärkung emotionaler bzw. kognitiver Fertigkeiten sowie die Behandlung psychischer Störungen zur Anwendung“ (Warschburger & Kröller, 2008, S. 221).

Kognitiv-behaviorale Intervention

Die Verhaltensanalyse des selbstverletzenden Verhaltens bildet den zentralen Kern dieser Interventionsmaßnahme. Im Wesentlichen wird zwischen extrinsisch motivierter und intrinsisch aufrechterhaltener Selbstschädigung unterschieden. Falls selbstverletzendes Verhalten durch extrinsische Faktoren, also durch äußere Einflüsse hervorgerufen wird, dann steht der Abbau von Verstärkungsmechanismen im Vordergrund. Wird selbstschädigendes Verhalten durch selbststimulierende bzw. intrinsische Faktoren ausgelöst, dann steht der Aufbau von alternativen Verhaltensweisen im Mittelpunkt der Therapie (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 221f).

Training von Fertigkeiten

Genauso wie bei der Prävention spielt auch bei der Intervention von selbstverletzenden Verhalten, der Aufbau von Problemlösefertigkeiten sowie von emotionalen und sozialen Kompetenzen eine wesentliche Rolle. Damit die Patienten den Teufelkreis durchbrechen können ist es wichtig, dass sie ihr Selbstwertgefühl stärken und lernen besser bzw. anders mit negativen Ereignissen umzugehen (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 222).

Was können Eltern tun?

Eltern sollten, wenn sie merken, dass sich ihr Kind selbst verletzt, nicht in blinden Aktionismus zu verfallen, sondern die Nerven zu behalten, denn sofort bei einem Psychiater Hilfe zu suchen, kann bei den Betroffenen Ablehnung und Abwehr hervorrufen. Auch sogen Aufforderungen wie „Lass das doch!“ oder Schuldzuweisungen wie „Warum tust du uns das an?“ eher dafür, dass sich der Jugendliche mit seinem Problem zurückzieht und einen Dialog verweigert. Dennoch sollten Eltern deutlich machen, dass sie dieses selbstverletzende Verhalten ablehnen. Wichtig ist im Gespräch zu bleiben bzw. ins Gespräch zu kommen. Wenn die Jugendlichen merken, dass sie auf sich aufmerksam machen und deutlich geworden ist, dass es ihnen schlecht geht, kann es sein, dass sich das Ritzen wieder gibt. Vorwürfe sind fehl am Platz, denn Selbstverletzung ist immer ein Hilferuf, sodass es wichtig ist, möglichst neutral darüber zu sprechen. Aussagen wie: „Ich verstehe nicht, warum du das machst. Kannst du versuchen, es mir zu erklären“, signalisieren Gesprächsbereitschaft und machen deutlich, dass es den Eltern daran gelegen ist, gemeinsam das Problem zu lösen. Wenn nötig, sollte man sich professionell Hilfe suchen, über den Hausarzt, eine Beratungsstelle oder auch die Telefonseelsorge. Vielen Betroffenen fällt es leichter, sich anonym Rat zu holen, wie über eine Online-Beratung. Wichtig: Hinter dem Ritzen stecken nur sehr selten Selbsttötungsabsichten (Walter, 2019).

Kontaktadressen

Telefonseelsorgen, Hilfenetzwerke oder Internetseiten können den Betroffenen erste Hilfestellungen geben. Wobei Internetseiten eher mit Vorsicht zu genießen sind, da diese wie bereits erwähnt Jugendliche auch zur Selbstverletzung animieren können (vgl. Warschburger & Kröller, 2008, S. 222).

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